Volume 24 · Issue 8 · August 2023 www.thelancet.com/oncology Comment Common Sense Oncology: outcomes that matter See page 833 Articles Radiotherapy resources in Brazil (RT2030): a comprehensive analysis and projections for 2030 See page 903 Policy Review Clinical trial design for oligometastatic breast cancer: EORTC consensus recommendations See page e331
Xtandi wydłuża czas do wystąpienia przerzutów o 21,9 miesiąca.2 Xtandi zmniejsza ryzyko progresji radiologicznej lub zgonu o 61%.1 Xtandi opóźnia czas do zastosowania chemioterapii o 17 miesięcy.3 Xtandi zmniejsza ryzyko zgonu o 37%.4 XTD 2022_0070_PL | Kwiecień 2022 mHSPC* nmCRPC* mCRPC przed chemioterapią* mCRPC po chemioterapii* *szczegółowy zakres wskazań w informacji o leku
Informacja o leku Nazwa produktu leczniczego: Xtandi 40 mg, kapsułki miękkie. Xtandi 40 mg, tabletki powlekane. Skład jakościowy i ilościowy: Każda kapsułka miękka zawiera 40 mg enzalutamidu. Każda tabletka powlekana zawiera 40 mg enzalutamidu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: Każda kapsułka miękka zawiera 57,8 mg sorbitolu. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1 Charakterystyki Produktu Leczniczego (ChPL). Postać farmaceutyczna: Kapsułka, miękka. Białe lub prawie białe podłużne kapsułki miękkie (około 20 mm x 9 mm) z nadrukiem „ENZ” po jednej stronie, wykonanym czarnym tuszem. Tabletka powlekana. Żółte okrągłe tabletki powlekane, z wytłoczeniem E 40. Wskazania do stosowania: Produkt leczniczy Xtandi jest wskazany w: leczeniu hormonowrażliwego raka gruczołu krokowego z przerzutami (ang. metastatic hormone-sensitive prostate cancer, mHSPC) u dorosłych mężczyzn w połączeniu z leczeniem deprywacją androgenów (patrz punkt 5.1 ChPL); leczeniu opornego na kastrację raka gruczołu krokowego wysokiego ryzyka (ang. castration-resistant prostate cancer, CRPC) bez przerzutów u dorosłych mężczyzn (patrz punkt 5.1 ChPL); leczeniu CRPC z przerzutami u dorosłych mężczyzn, u których nie występują objawy lub występują łagodne objawy po niepowodzeniu leczenia deprywacją androgenów, i u których chemioterapia nie jest jeszcze klinicznie wskazana (patrz punkt 5.1 ChPL); leczeniu CRPC z przerzutami u dorosłych mężczyzn, u których podczas lub po zakończeniu leczenia docetakselem nastąpiła progresja choroby. Dawkowanie i sposób podawania: Leczenie enzalutamidem powinien rozpocząć i nadzorować lekarz mający doświadczenie w leczeniu raka gruczołu krokowego. Dawkowanie: Zalecana dawka enzalutamidu to 160 mg (cztery kapsułki miękkie po 40 mg lub cztery tabletki powlekane po 40 mg) w jednorazowej dawce dobowej. U pacjentów niekastrowanych chirurgicznie należy w trakcie leczenia kontynuować farmakologiczną kastrację analogami hormonu uwalniającego hormon luteinizujący (LHRH). W przypadku pominięcia przyjęcia produktu Xtandi o zwykłej porze, przepisaną dawkę należy przyjąć tak szybko jak to możliwe. W przypadku pominięcia dawki w danym dniu, leczenie należy wznowić następnego dnia przyjmując zazwyczaj stosowaną dawkę dobową. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy toksyczności stopnia ≥3. lub trudne do tolerowania działania niepożądane, należy przerwać stosowanie produktu na tydzień lub do czasu zmniejszenia objawów do stopnia ≤2. Następnie należy wznowić stosowanie produktu w tej samej lub, jeżeli jest to uzasadnione, zmniejszonej dawce (120 mg lub 80 mg). Jednoczesne stosowanie z silnymi inhibitorami CYP2C8: Jeśli jest to możliwe, należy unikać jednoczesnego stosowania silnych inhibitorów CYP2C8. Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie silnych inhibitorów CYP2C8, należy zmniejszyć dawkę enzalutamidu do 80 mg raz na dobę. W przypadku przerwania jednoczesnego stosowania silnych inhibitorów CYP2C8, należy wznowić stosowanie enzalutamidu w dawce stosowanej przed rozpoczęciem leczenia silnymi inhibitorami CYP2C8 (patrz punkt 4.5 ChPL). Pacjenci w podeszłym wieku: Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów w podeszłym wieku (patrz punkty 5.1 i 5.2 ChPL). Zaburzenia czynności wątroby: Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z lekkimi, umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (odpowiednio klasa A, B lub C wg skali Child-Pugh). Jednak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby obserwowano wydłużenie okresu półtrwania enzalutamidu (patrz punkty 4.4 i 5.2 ChPL). Zaburzenia czynności nerek: Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z lekkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 5.2 ChPL). Należy zachować ostrożność u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub w krańcowym stadium choroby nerek (patrz punkt 4.4 ChPL). Dzieci i młodzież: Stosowanie enzalutamidu u dzieci i młodzieży nie jest właściwe we wskazaniu leczenia CRPC i mHSPC u dorosłych mężczyzn. Sposób podawania: Produkt leczniczy Xtandi stosuje się doustnie. Kapsułek miękkich nie należy żuć, rozpuszczać ani otwierać, lecz należy połknąć w całości popijając wodą, z posiłkiem lub bez posiłku. Tabletek powlekanych nie należy przecinać, rozkruszać ani żuć, lecz należy połknąć w całości popijając wodą, z posiłkiem lub bez posiłku. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 ChPL. Kobiety, które są w ciąży lub mogą zajść w ciążę (patrz punkty 4.6 i 6.6 ChPL). Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Ryzyko napadu drgawkowego: Stosowanie enzalutamidu powiązano z występowaniem napadów drgawkowych (patrz punkt 4.8 ChPL). Decyzję o kontynuowaniu leczenia pacjentów, u których wystąpiły napady drgawkowe należy podejmować w każdym przypadku indywidualnie. Zespół tylnej odwracalnej encefalopatii: U pacjentów otrzymujących Xtandi rzadko zgłaszano zespół tylnej odwracalnej encefalopatii (ang. posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES). PRES jest rzadko występującym, odwracalnym zaburzeniem neurologicznym, w którym objawy, takie jak: drgawki, ból głowy, splątanie, ślepota oraz inne zaburzenia widzenia i zaburzenia neurologiczne mogą się szybko nasilać i któremu towarzyszy lub nie - nadciśnienie tętnicze. Rozpoznanie PRES wymaga potwierdzenia radiologicznym badaniem obrazowym mózgu, najlepiej rezonansem magnetycznym. U pacjentów, u których potwierdzono PRES zaleca się przerwanie stosowania Xtandi. Drugie pierwotne nowotwory: W badaniach klinicznych zgłaszano przypadki występowania drugiego pierwotnego nowotworu złośliwego u pacjentów leczonych enzalutamidem. W badaniach klinicznych 3. fazy najczęściej zgłaszanymi zdarzeniami u pacjentów leczonych enzalutamidem oraz częściej niż w przypadku placebo, były rak pęcherza moczowego (0,3%), gruczolakorak okrężnicy (0,2%), rak przejściowokomórkowy (0,2%) i rak przejściowokomórkowy pęcherza moczowego (0,1%). Należy zalecić pacjentom, aby niezwłocznie zgłosili się do lekarza, jeśli podczas leczenia enzalutamidem zauważą objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, krwiomocz makroskopowy lub inne objawy, takie jak trudności w oddawaniu moczu lub nagłe parcie na mocz. Jednoczesne stosowanie z innymi produktami leczniczymi: Enzalutamid jest silnym induktorem enzymów i może powodować brak skuteczności wielu powszechnie stosowanych produktów leczniczych (patrz przykłady w punkcie 4.5 ChPL). Wprowadzając leczenie enzalutamidem należy dokonać przeglądu jednocześnie stosowanych produktów. Na ogół należy unikać stosowania enzalutamidu jednocześnie z produktami leczniczymi, które są wrażliwymi substratami wielu enzymów metabolizujących lub nośników (patrz punkt 4.5 ChPL), jeżeli ich działanie terapeutyczne ma duże znaczenie dla pacjenta i jeżeli dostosowanie dawkowania nie jest łatwo osiągalne poprzez monitorowanie skuteczności lub stężenia tych produktów w osoczu. Należy unikać jednoczesnego stosowania z warfaryną i przeciwzakrzepowymi produktami leczniczymi, pochodnymi kumaryny. Jeżeli produkt Xtandi jest stosowany jednocześnie z przeciwzakrzepowymi produktami leczniczymi metabolizowanymi przez CYP2C9 (takimi jak warfaryna lub acenokumarol), należy wprowadzić dodatkowe monitorowanie czasu protrombinowego (ang. International Normalized Ratio, INR) (patrz punkt 4.5 ChPL). Zaburzenia czynności nerek: Należy zachować ostrożność u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, ponieważ enzalutamid nie był badany w tej grupie pacjentów. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby: U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby obserwowano wydłużenie okresu półtrwania enzalutamidu, co może wiązać się ze zwiększoną dystrybucją tkankową. Znaczenie kliniczne tej obserwacji jest nieznane. Można jednak przewidzieć, że czas do osiągnięcia stężenia w stanie stacjonarnym wydłuży się, a czas do osiągnięcia maksymalnego działania farmakologicznego jak również czas wystąpienia i zmniejszenia indukcji enzymów (patrz punkt 4.5 ChPL) może się zwiększyć. Istniejące choroby układu krążenia: Z badań klinicznych 3. fazy wyłączono pacjentów z niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego (w ostatnich 6 miesiącach) lub niestabilną dusznicą (w ostatnich 3 miesiącach), pacjentów z niewydolnością serca klasy III lub IV według NYHA (ang. New York Heart Association), z wyjątkiem przypadków, gdy frakcja wyrzutowa lewej komory (ang. Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF) wynosiła ≥45%, pacjentów z bradykardią lub nieleczonym lub niepoddającym się leczeniu nadciśnieniem tętniczym. Należy wziąć to pod uwagę przepisując produkt leczniczy Xtandi tym pacjentom. Leczenie deprywacją androgenów może wydłużać odstęp QT: U pacjentów, u których w wywiadzie stwierdzono czynniki ryzyka wydłużenia odstępu QT oraz u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki, które mogą wydłużać odstęp QT (patrz punkt 4.5 ChPL), przed rozpoczęciem stosowania produktu Xtandi należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka, uwzględniając możliwość wystąpienia częstoskurczu komorowego typu Torsade de Pointes. Stosowanie w czasie chemioterapii: Nie określono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu Xtandi w czasie chemioterapii. Jednoczesne podawanie enzalutamidu nie ma klinicznie istotnego wpływu na farmakokinetykę podawanego dożylnie docetakselu (patrz punkt 4.5 ChPL), jednak nie można wykluczyć zwiększenia częstości występowania neutropenii indukowanej docetakselem.. Reakcje nadwrażliwości: Po zastosowaniu enzalutamidu obserwowano reakcje nadwrażliwości, objawiające się m.in. wysypką lub obrzękiem twarzy, języka, warg lub gardła (patrz punkt 4.8 ChPL). Zgłaszano ciężkie skórne działania niepożądane (ang. severe cutaneous adverse reactions, SCARs) podczas stosowania enzalutamidu. Przepisując produkt leczniczy, należy poinformować pacjentów o przedmiotowych i podmiotowych objawach reakcji skórnych oraz ściśle obserwować stan pacjentów w celu wykrycia reakcji skórnych. Substancje pomocnicze: Produkt leczniczy Xtandi zawiera 57,8 mg sorbitolu (E420) w kapsułce miękkiej i mniej niż 1 mmol sodu (mniej niż 23 mg) w tabletce powlekanej, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”. Działania niepożądane: Podsumowanie profilu bezpieczeństwa: Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są astenia/zmęczenie, uderzenia gorąca, nadciśnienie tętnicze, złamania i przewracanie się. Inne ważne działania niepożądane obejmują zaburzenia chorobę niedokrwienną serca i napady drgawkowe. Napad drgawkowy wystąpił u 0,5% pacjentów leczonych enzalutamidem, u 0,2% pacjentów otrzymujących placebo i u 0,3% pacjentów leczonych bikalutamidem. U pacjentów leczonych enzalutamidem rzadko obserwowano zespół tylnej odwracalnej encefalopatii (patrz punkt 4.4 ChPL). Poniżej zamieszczono działania niepożądane obserwowane podczas badań klinicznych wg. częstości występowania. Częstość określono w następujący sposób: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000), bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania objawy niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Działania niepożądane zidentyfikowane w kontrolowanych badaniach klinicznych i po wprowadzeniu produktu do obrotu: Zaburzenia krwi i układu chłonnego: niezbyt często - leukopenia, neutropenia, częstość nieznana* - trombocytopenia. Zaburzenia układu immunologicznego: częstość nieznana* - obrzęk twarzy, obrzęk języka, obrzęk warg, obrzęk gardła. Zaburzenia psychiczne: często - lęk; niezbyt często - omamy wzrokowe. Zaburzenia układu nerwowego: często – ból głowy, zaburzenia pamięci, utrata pamięci, zaburzenia uwagi, zaburzenia smaku, zespół niespokojnych nóg; niezbyt często - zaburzenia funkcji poznawczych, napady drgawkowe¥; częstość nieznana* - zespół tylnej odwracalnej encefalopatii. Zaburzenia serca: często – choroba niedokrwienna serca†; częstość nieznana* - wydłużenie odstępu QT (patrz punkty 4.4 i 4.5 ChPL). Zaburzenia naczyniowe: bardzo często - uderzenia gorąca, nadciśnienie. Zaburzenia żołądka i jelit: częstość nieznana* - nudności, wymioty, biegunka. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: często - suchość skóry, świąd; częstość nieznana* - rumień wielopostaciowy, wysypka. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: bardzo często - złamania†; częstość nieznana* - ból mięśni, skurcze mięśni, osłabienie mięśni, ból pleców. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: często - ginekomastia. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: bardzo często – astenia, zmęczenie. Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach: bardzo często - upadek. * Zgłoszenia spontaniczne po wprowadzeniu produktu do obrotu ¥ Na podstawie oceny wąskiego zapytania SMQ „Drgawki”, obejmującego napad padaczkowy, napad typu „grand mal”, złożone napady częściowe, napady częściowe i stan padaczkowy. Obejmuje to rzadkie przypadki napadów padaczkowych z powikłaniami prowadzącymi do zgonu. † Na podstawie oceny wąskiego zapytania SMQ „Zawał mięśnia sercowego” i „Inna niedokrwienna choroba serca”, w tym następujących terminów preferowanych zaobserwowanych u co najmniej dwóch pacjentów w randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach 3. fazy: dławica piersiowa, choroba wieńcowa, zawał mięśnia sercowego, ostry zawał mięśnia sercowego, ostry zespół wieńcowy, niestabilna dławica piersiowa, niedokrwienie mięśnia sercowego i miażdżyca tętnic wieńcowych. ‡ Obejmuje wszystkie terminy preferowane ze słowem „złamanie” w odniesieniu do kości. Opis wybranych działań niepożądanych: Napad drgawkowy: W kontrolowanych badaniach klinicznych napad drgawkowy wystąpił u 24 pacjentów (0,5%) spośród 4403 pacjentów leczonych dawką dobową 160 mg enzalutamidu, u czterech pacjentów (0,2%) otrzymującego placebo i u jednego pacjenta (0,3%), któremu podawano bikalutamid. W oparciu o dane niekliniczne oraz dane z badań ze schematem zwiększających się dawek, wydaje się, że wielkość dawki jest ważnym prognostykiem ryzyka wystąpienia napadu drgawkowego. Z kontrolowanych badań klinicznych wykluczono pacjentów, u których wcześniej wystąpił napad drgawkowy lub istnieją czynniki ryzyka wystąpienia napadu drgawkowego. W jednoramiennym badaniu 9785-CL-0403 (UPWARD) oceniającym częstości występowania napadów drgawkowych u pacjentów z czynnikami predysponującymi do ich wystąpienia (u 1,6% napad drgawkowy w wywiadzie), u 8 z 366 (2,2%) pacjentów leczonych enzalutamidem wystąpił napad drgawkowy. Mediana czasu leczenia wynosiła 9,3 miesiąca. Nie jest znany mechanizm obniżania progu drgawkowego przez enzalutamid, ale może on wynikać z tego, że jak pokazują dane z badań in vitro, enzalutamid oraz jego aktywny metabolit wiążą się z kanałem chlorkowym bramkowanym GABA i mogą hamować jego aktywność. Choroba niedokrwienna serca: W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo choroba niedokrwienna serca wystąpiła u 3,9% pacjentów leczonych enzalutamidem w połączeniu z ADT w porównaniu z 1,5% pacjentów otrzymujących placebo w połączeniu z ADT. U piętnastu (0,4%) pacjentów leczonych enzalutamidem i 2 (0,1%) pacjentów leczonych placebo wystąpiło zdarzenie w postaci choroby niedokrwiennej serca, które doprowadziła do zgonu. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, PL-02 222 Warszawa, Tel.: +48 22 49 21 301, Faks: +48 22 49 21 309, Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Podmiot odpowiedzialny: Astellas Pharma Europe B.V., Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden, Holandia. Numery pozwoleń na dopuszczenie do obrotu: Xtandi 40 mg, kapsułki miękkie: EU/1/13/846/001; Xtandi 40 mg, tabletki powlekane: EU/1/13/846/002; wydane przez Komisję Europejską. Kategoria dostępności: Produkt leczniczy wydawany z przepisu lekarza - Rp. Charakterystyka Produktu Leczniczego dostępna na stronie internetowej Europejskiej Agencji Leków http://www.ema.europa.eu lub na stronie www.astellas.com/pl/product-introductions/charakterystyki-produktow-leczniczych Piśmiennictwo: 1. Armstrong AJ i in. J Clin Oncol 2019; 37(32): 2974–86. 2. Hussein M. i wsp., N Engl J Med 2018; 378:2465-74. 3. Beer T.M. i wsp., N Engl J Med 2014; 371:424-33. 4. Scher H. i wsp., N Engl J Med 2012; 367:1187-97. XTD 2022_0070_PL | Kwiecień 2022
SZANOWNI PAŃSTWO, zapraszamy do udziału w XXXI Zjeździe Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, który odbędzie się w Międzynarodowym Centrum Kongresowym w Katowicach w dniach 14-16 września 2023 roku. TEMATY GŁÓWNE: sesje dotyczące największych osiągnięć polskiej hematoonkologii w XXI wieku sesje specjalne dedykowane nowoczesnym formom komórkowej i humoralnej immunoterapii, a także nowym lekom ukierunkowanym na wewnątrzkomórkowe cele molekularne sesje dotyczące toczących się niekomercyjnych badań klinicznych zainicjowanych przez polskich badaczy prezentacje aktualnych standardów postępowania w poszczególnych jednostkach chorobowych badania podstawowe diagnostyka oraz leczenie nowotworowych i nienowotworowych chorób krwi zagadnienia związane z transfuzjologią zaburzenia hemostazy www.pthit2023.pl SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE I REJESTRACJA: WSPÓŁGOSPODARZ:
Peer-reviewed and fast-tracked to publication within 10 weeks See www.thelancet.com for supplementary material See www.thelancet.com for podcast For e-pages go to www.thelancet.com/oncology Version verified by CrossMark Open Access article The Lancet is a trade mark of Elsevier Limited. The Lancet Oncology 125 London Wall, London EC2Y 5AS, UK T +44 (0) 20 7424 4950 F +44 (0) 18 6585 3017 The Lancet—New York 230 Park Avenue, Suite 800, New York, NY 10169, USA T +1 212 633 3810 F +1 212 633 3853 The Lancet—Beijing Unit 1–6, 7F, Tower W1, Oriental Plaza, Beijing 100738, China T + 86 10 85208872 F + 86 10 85189297 www.thelancet.com/oncology Editor/Publishing Director David Collingridge Editor/Publishing Director David Collingridge Deputy Editor Allison Landman Senior Editors Jessica Dwyer Katherine Gourd (maternity leave) Cheryl Lai (maternity leave) Smriti Patodia Cheryl Reeves Owen Stretton Managing Editors Lucy Banham Hannah Jones Senior Deputy Managing Editors Tim Dehnel Helen Penny Laura Pryce Deputy Managing Editors Ashley Cooper Kayleigh Hook (maternity leave) Gabriella Merry Senior Assistant Editors Asma’a Adjerid, Stephanie Becker, Jonathan Blott, Rachel Bone, Claire Castle, Priya Chudasama, Poppy Craig, Camilla Faidutti, Sarah Farley, Mariam Faruqi, Carrie Fielden, Harsimran Flora, Elizabeth Francis, Rebecca Gamble-Milner, Danielle Gash, Kitty Graham, Rhiannon Howe, Matthew Ilsley, Tanzina Islam, Anna Johnson, Eleftheria Kyriacou, Tessa Mair, Maria Marais, Genevieve Pascal, Aimee Ramgolam, Anya Sharman, Katy Sheen, Lauren Southwell, Ashley Steeper, Neelan Umaskanth, Sylvia Warren, Chris Wortley Assistant Editors Jenna Bolingbroke, Anna Broszkiewicz, Alice Clarke, Charlotte Day, Claudia de Wolfe, Claire Lenahan, Cahal McQuillan, Jessica Pope, Muhammad Rahman, Helen Reiderman, Kate Wilcock, Hannah Wood Asia Executive Editor Helena Hui Wang (Beijing) Publisher/Editorial Director Richard Horton Edition ROW Danny Allison Cover For the inspiration see page 855 Editorial 823 Climate change and skin cancer: urgent call for action Comment 824 Aspartame: it is the risk that matters, not the hazard K McConway 825 2020 cancer incidence data in the USA reveal effects of the COVID-19 pandemic J S Townsend 827 Improving functional outcomes for patients with head and neck cancer S Nuyts 828 Decentralised, point-of-care CAR-T for multiple myeloma S Anguille, L Krekelbergh 830 Artificial intelligence for breast cancer screening: breathtaking results and a word of caution N Segnan, A Ponti 832 Retraction and republication—Atezolizumab, vemurafenib, and cobimetinib in patients with melanoma with CNS metastases (TRICOTEL): a multicentre, open-label, single-arm, phase 2 study The Editors of The Lancet Oncology 833 Common Sense Oncology: outcomes that matter C M Booth and others 835 Establishing a Lancet Oncology Commission on the humanitarian crisis of cancer G Rodin and others Correspondence e324 Radical cystectomy vs trimodality therapy for muscleinvasive bladder cancer: further extensive evaluation needed R Jena and others; A R Zlotta and others e327 Retraction and republication—TRICOTEL: defining symptomatic brain metastases in clinical trials R Dummer, H Tawbi Corrections e328 Correction to Lancet Oncol 2023; 24: 611–23 e328 Correction to Lancet Oncol 2023; 24: 868–80 e328 Correction to Lancet Oncol 2023; published online July 13. https://doi.org/10.1016/ S1470-2045(23)00342-X News 838 Middle-age lung screening for everyone who has smoked E Gourd 839 Biomarker tests for targeted oncology therapies pose tricky regulatory challenges K Senior 840 NCRI stuns cancer trial researchers with closure announcement E Wilkinson 841 Improving cancer outcomes in low-income areas in the USA M Makoni 842 NHS England ends treatment break rule in bowel cancer K Senior 843 US Supreme Court ruling on affirmative action impacts oncology M Das 844 Projected rise in cancer cases in France B Casassus 845 Egypt launches 100 Healthy Days health-care campaign M Das 846 UK–BioNTech partnership for mRNA cancer vaccines E Wilkinson 847 South Korea backs Japanese plan to release Fukushima waste water M Das 848 Carcinogenicity of aspartame, methyleugenol, and isoeugenol E Riboli and others e329 Growing liver cancer death rates in the UK call for healthier lifestyle choices E Gourd e330 NHS embraces AI-assisted radiotherapy technology K Senior Perspectives 851 ICGC ARGO precision medicine: genomic profilinginformed prediction of immunotherapy response in two patients with metastatic head and neck squamous cell carcinoma R Nocini and others 853 The post-truth anti-science era: what and who can we trust? J Morgan (Continues on next page) Volume 24 · Issue 8 · August 2023
International Advisory Board Claudia Allemani Peter Borchmann Rebecca Dent Peter Dubsky Gillian Duchesne Massimo Falconi Gabriella Ferrandina Lisa Force Ziv Gil Parry Guilford Abdelali Haoudi Hedvig Hricak Karen Kelly Eiji Kikuchi Matthias Löhr Kellie Mathis Madeline Pe John Quackenbush Isabelle Ray-Coquard Diana Sarfati Bhawna Sirohi Elizabeth Smyth Enrique Soto Pérez de Celis Stephen Stefani Verna Vanderpuye Jennifer Wargo Patrick Wen Binghe Xu Han Kwang Yang Camilla Zimmermann Information for Authors See www.thelancet.com/authors/ oncology/authorinfo for guidelines for authors. Ombudsperson Sally Marshall (c/o The Lancet or ombudsperson@lancet.com) (Continued from previous page) If you would like to respond to an article published in The Lancet Oncology, please submit your correspondence online at: www.editorialmanager.com/ thelancetoncology Peer-reviewed and fast-tracked to publication within 10 weeks See www.thelancet.com for supplementary material See www.thelancet.com for podcast For e-pages go to www.thelancet.com/oncology Version verified by CrossMark Open Access article Articles 855 Changes in cancer diagnoses and stage distribution during the first year of the COVID-19 pandemic in the USA: a cross-sectional nationwide assessment X Han and others 868 Dysphagia-optimised intensity-modulated radiotherapy versus standard intensity-modulated radiotherapy in patients with head and neck cancer (DARS): a phase 3, multicentre, randomised, controlled trial C Nutting and others 881 Pembrolizumab plus lenvatinib as first-line therapy for advanced non-clear-cell renal cell carcinoma (KEYNOTE-B61): a single-arm, multicentre, phase 2 trial L Albiges and others 892 Pembrolizumab in patients with rare and ultra-rare sarcomas (AcSé Pembrolizumab): analysis of a subgroup from a non-randomised, open-label, phase 2, basket trial J-Y Blay and others 903 Radiotherapy resources in Brazil (RT2030): a comprehensive analysis and projections for 2030 A A Rosa and others 913 Fractionated initial infusion and booster dose of ARI0002h, a humanised, BCMA-directed CAR T-cell therapy, for patients with relapsed or refractory multiple myeloma (CARTBCMA-HCB-01): a singlearm, multicentre, academic pilot study A Oliver-Caldés and others 925 Erdafitinib in patients with advanced solid tumours with FGFR alterations (RAGNAR): an international, single-arm, phase 2 study S Pant and others 936 Artificial intelligence-supported screen reading versus standard double reading in the Mammography Screening with Artificial Intelligence trial (MASAI): a clinical safety analysis of a randomised, controlled, non-inferiority, single-blinded, screening accuracy study K Lång and others Policy Review e331 Designing clinical trials based on modern imaging and metastasis-directed treatments in patients with oligometastatic breast cancer: a consensus recommendation from the EORTC Imaging and Breast Cancer Groups D Pasquier and others e344 National Cancer Institute Collaborative Workshop on Shaping the Landscape of Brain Metastases Research: challenges and recommended priorities M M Kim and others Clinical Picture e355 Metastatic seminoma masquerading as sarcoidosis K E Shopsowitz and others Volume 24 · Issue 8 · August 2023
ATO/EGS/ETR/FLU/OSP/SUN/LINIA4/REK/23/07/001 ondansetron ondansetron ondansetron Atossa_logo 3D Atossa_logo_ at Atossa_logo_wide_3D Atossa_logo_wide_ at
The best science for better lives Read our Commissions The Lancet Oncology’s editors work with academic partners to identify the most pressing issues in oncology—across science, medicine, and global health—with the aim of providing recommendations to change public policy or improve practice. Read our recent clinical and global health Commissions: • European Groundshot—addressing Europe's cancer research challenges, November, 2022 • Cancer in sub-Saharan Africa, May, 2022 • Medical imaging and nuclear medicine, March, 2021 www.thelancet.com/commissions/oncology
Editorial www.thelancet.com/oncology Vol 24 August 2023 823 Dave Porter Peterborough Uk/Getty images For more on the Cancer Research UK report see https://news. cancerresearchuk. org/2023/07/07/soaring-skincancer-cases-hit-a-record-high/ For more on rising melanoma rates globally see https:// jamanetwork.com/journals/ jamadermatology/ fullarticle/2790344 For more on skin cancer in people with albinism in Malawi see https://www. thenationalnews.com/world/ africa/2023/07/03/climatechange-posing-existential-threatto-malawians-with-albinism/ For more on melanoma in Black people see https://www. washingtonpost.com/climateenvironment/2023/05/27/ sunscreen-melanoma-skincancer/ For more on the American Cancer Society Facts & Figures 2023 see https://www.cancer. org/content/dam/cancer-org/ research/cancer-facts-andstatistics/annual-cancer-factsand-figures/2023/2023-cancerfacts-and-figures.pdf For more on the high cost of sunscreen see https://www. theguardian.com/business/2023/ jun/17/sunscreen-costdermatologists-uk For more on the call to remove tax on sunscreen see https:// www.theguardian.com/ society/2023/may/15/charitiescall-for-scrapping-of-vat-onsunscreen-amid-skin-cancerfears For more on Guterres’ speech see https://media.un.org/en/ asset/k1n/k1n4wutrw2 For more on the presidents meeting at the Leticia Summit see https://en.mercopress. com/2023/07/10/petro-andlula-discuss-amazon-crisis Climate change and skin cancer: urgent call for action Cases of skin cancer in the UK are at a record high, according to a Cancer Research UK (London, UK) report published on July 7, 2023. Approximately 17500 people are diagnosed with skin cancer every year, and this number is expected to increase by 50% over the next 20 years. The rise is sharper among people older than 55 years of age, which some speculate is linked to the boom in cheap travel to hot weather destinations in the 1960s and 1970s, when people were less aware of the risks of sun exposure. Damage to the skin from UV radiation can last months, and builds up over time and with age to increase cancer risk. The increase in cases of skin cancer in the UK, and beyond, signals an urgent need to reassess the factors contributing to this public health crisis. It would be remiss to talk about skin cancer without mentioning climate change. Rising temperatures, depletion of the ozone layer, and increased sun exposure are among the growing number of threats to human health and wellbeing. Extreme heatwaves as a result of climate change have become a major risk factor for skin cancer among the albino community in Malawi. One in every 150 people in Malawi has albinism—a congenital condition characterised by partial or complete absence of melanin in the skin, hair, and eyes—causing increased susceptibility to sun damage. According to local activists, skin cancer causes 90% of all deaths in this community, and climate change is worsening the situation by increasing the risk of skin cancer mortality and causing even earlier premature deaths. The average life expectancy in Malawi is 65 years; however, 70% of people with albinism will not live beyond the age of 30 due to skin cancer. Critical shortages of sunscreen, coupled with insufficient access to early screening and treatment, are leaving this community vulnerable to a largely preventable disease. The existential threat faced by Malawians with albinism underscores the broader, global clinical implications of climate change, and highlights that more needs to be done to mitigate its impact on vulnerable populations. Although skin pigmentation is a key photoprotective factor for skin cancer, with melanin acting as a UV absorbent and conferring a degree of natural protection, the disease does not just affect White people and people with albinism. People with darker skin get skin cancer at a much lower rate, but with a far worse prognosis because it is often diagnosed at a later stage. Black people with melanoma have an estimated 5-year survival rate of 70%, compared to 94% for White people in the USA. Thus, as countries in the northern hemisphere head into another summer and look forward to making the most of the sunshine, it is paramount to increase awareness about the importance of sun protection for everyone. As summers become hotter every year because of climate change, initiatives to ensure affordable access to sunscreen products must be prioritised. Dermatologists in the UK have voiced concerns about the high cost of sunscreen, which may deter individuals from using it—especially those from a lower socioeconomic background—placing them at a higher risk of developing skin cancer. The UK Government, for example, should follow the lead of other nations such as the USA and Australia, and remove tax on sunscreen to increase affordability and use. On June 15, 2023, UN Secretary-General António Guterres said that the world is racing toward a climate change disaster, but that the current global response is far from adequate. Deforestation and environmental destruction directly contribute to climate change and the loss of natural resources that provide protection against harmful UV radiation. Presidents Gustavo Petro of Colombia and Luiz Inácio Lula da Silva of Brazil convened at the Leticia Summit (Leticia, Colombia) on July 8, 2023, ahead of an Amazon Rainforest Alliance summit in Belém, Brazil (Aug 8–9, 2023), to discuss regional coordination to fight deforestation and protect natural resources. The two presidents agreed that one of the greatest challenges facing the Amazon countries is the strengthening of the Amazon Cooperation Treaty Organization, as well as the construction of a joint sustainable development policy for this region. Measures such as those taken by the presidents of Colombia and Brazil are an example to the world of what we can do to answer Guterres’ call. They are vital not only for the world’s biodiversity, but also for combating rising global temperatures and their consequences on human health. By implementing robust public health policies now, the growing health crises exacerbated by climate change can be abated. ■The Lancet Oncology
Comment 824 www.thelancet.com/oncology Vol 24 August 2023 Aspartame: it is the risk that matters, not the hazard The latest set of assessments of potential carcinogenic hazards to humans, published in summary by the International Agency for Research on Cancer (IARC), covers three different agents: aspartame, isoeugenol, and methyleugenol. Most interest will concentrate on just one of these agents, aspartame, an artificial sweetener. IARC has classified aspartame for the first time, as a Group 2B agent, which is “Possibly carcinogenic to humans”. The IARC classifications are based on assessments of hazard, that is, whether it is possible that an agent could increase the chance of getting cancer under some circumstances. Whether there is an increased risk in circumstances that might occur in practice is not part of the IARC assessment. The risk will be different for people with different levels and types of exposure. The IARC classification groups differ only in terms of the strength of evidence that an agent could be a carcinogenic hazard. At the start of each full IARC Monograph on cancer hazard, they state that “The IARC Monographs classifications do not indicate the level of risk associated with a given level or circumstance of exposure.” This time, exceptionally, something is being published about the risks of aspartame, not by IARC, but by the Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives (JECFA). Their assessment, including a review of the acceptable daily intake (ADI) of aspartame, is being published at the same time as this IARC classification. The JECFA assessment takes into account all health hazards from consuming aspartame as a food and drink additive, not only cancer. Since 1981, the JECFA have kept their upper ADI level for aspartame at 40 mg/kg bodyweight*, even after intervening reviews to consider new evidence. They have maintained their view that aspartame does not present a health risk if a person’s daily consumption during their lifetime is less than 40 mg/kg bodyweight. In this reassessment of aspartame, the JECFA for the first time considered estimates of actual dietary exposure to aspartame. They noted that even the high estimates of consumption levels in children and adults are considerably below the 40 mg/kg ADI. Although this decision might appear inconsistent with the IARC classification of aspartame as a possible carcinogenic hazard, it is not. The IARC classification is based on hazard and not risk. It is also possible that aspartame is not a human carcinogen—the IARC have classified it as a possible carcinogen, not as a probable or certain carcinogen. IARC and JECFA mention biases, flaws, and inconsistencies in the evidence on which their judgments are based. The JECFA concluded that “the evidence of an association between aspartame consumption and cancer in humans is not convincing”. The JECFA also considers non-cancer health risks and did not find convincing evidence that aspartame affects any of the health risks they assessed. The other two agents classified by IARC in their current summary document are isoeugenol, a compound that occurs naturally in many plants and is used for fragrance and flavour in some food, cosmetics, and other products, and methyleugenol, another compound from plants that is used in cosmetics and personal care products. IARC classified isoeugenol in Group 2B, which contains substantances that are “possibly carcinogenic to humans”, the same group as aspartame. They classified methyleugenol as a Group 2A agent, which is “probably carcinogenic to humans”. IARC regards the evidence that methyleugenol might, under some circumstances, cause cancer in humans as stronger than the evidence that either aspartame or isoeugenol might cause cancer. Indeed, the 2B grouping for aspartame and isoeugenol corresponds to the weakest evidence level for which IARC is prepared to say that there might be a carcinogenic hazard. The only lower classification, Group 3, is for agents that are “Not classifiable as to [their] carcinogenicity to humans.” Because the IARC classifications are not based on the actual risk of cancer, agents in the same group have very different risk levels for the public. IARC are not saying that aspartame and isoeugenol present roughly the same risk, or that methyeugenol presents a greater risk. No new risk assessments have been made available for methyleugenol or isoeugenol. The detailed evidence on which IARC based their classification of these two agents, and of aspartame, should become clearer when the full IARC Monograph on them is published. It will certainly allow further examination of the rationale for their classification. The JECFA will also publish more details of their assessments Peter Dazeley/Getty Images Published Online July 13, 2023 https://doi.org/10.1016/ S1470-2045(23)00342-X This online publication has been corrected. The corrected version first appeared at thelancet.com/oncology on July 14, 2023 For more on the IARC Monograph summary see Newspage 848 For more on the JECFA summary report see https://www.who.int/ groups/joint-fao-who-expertcommittee-on-food-additives- (jecfa) For more on IARC Monographs see https://monographs.iarc. who.int/
Comment www.thelancet.com/oncology Vol 24 August 2023 825 in due course. Both organisations have promised publication of these documents within 6 months. *This does not apply to people with the rare inherited condition phenylketonuria (PKU). They must avoid consumption of phenylalanine, which is one of the breakdown products of aspartame, and should avoid aspartame consumption entirely. I declare no competing interests. Kevin McConway kevin.mcconway@open.ac.uk The Open University, Milton Keynes MK7 6AA, UK 2020 cancer incidence data in the USA reveal effects of the COVID-19 pandemic Routine screening for breast, cervical, and colorectal cancers decreased substantially after the COVID-19 public health emergency was declared in early 2020.1,2 This decrease was largely due to facility closures, local policies to limit viral spread, and cancelation of nonemergency procedures.1,2 Screening generally rebounded later in 2020, but not uniformly across all areas of the USA or segments of the population.1,2 Some people might have also delayed seeking medical care during the height of the pandemic for symptoms suggestive of cancer because of concerns regarding contact with SARS-CoV-2.3 3 years after the start of the pandemic, US nationwide cancer incidence data are starting to reveal its impact on cancer diagnoses. In The Lancet Oncology, a study by Xuesong Han and colleagues assessed data from the US Commission on Cancer’s National Cancer Database, including the recently released 2020 dataset.4 The authors found a 17·2% reduction in stage I cancers diagnosed in 2020 compared with 2019 (278400 cases in 2020 vs 336136 in 2019). Diagnoses of stage IV cancers decreased by 9·8% (148339 in 2020 vs 164545 in 2019). However, the odds of having a cancer diagnosed as stage IV in 2020 increased by about 7% compared with 2019 (adjusted odds ratio [aOR] 1·074 [1·066–1·083] for stage IV vs stage I–III). One important aspect of Han and colleagues’ study was the inclusion of social deprivation index (SDI). This index is based on area-level measures of seven indicators, aimed at identifying communities that have reduced access to social and material resources. Many communities that rank higher on this index are rural, Indigenous communities, or historically do not have access to resources due to many factors, such as exclusionary mortgage lending policies.5 Han and colleagues found that patients diagnosed with cancer in 2020 versus 2019 from the most socioeconomically deprived areas (SDI >75 on a scale of 1 to 100) were nearly 11% more likely to have stage IV cancer than stage I–III cancer (aOR 1·106 [95% CI 1·087–1·125]), and around 7% less likely to have stage I cancer than stage II–IV cancer (0·931 [0·917–0·946]).4 The US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and the National Cancer Institute recently released the 2020 United States Cancer Statistics (USCS) data, which are the official federal cancer statistics. Cancer is a reportable condition in US states and the District of Columbia, and, together, the CDC and National Cancer Institute collect information about new cancer cases across the entire USA (for example, high-quality USCS incidence data for 2020 covered 97% of the USA population, excluding data from two state registries). Han and colleagues highlight undercoverage and potential misclassification of the American Indian and Alaska Native population in the National Cancer Database.4 To improve accuracy in cancer incidence rates among the American Indian and Alaska Native population, CDC publishes data enhanced by data linkages and other methods to reduce racial misclassification among this population. The USCS data indicate that nearly 200000 fewer new cancer cases were reported overall in 2020 than in 2019. This decrease in the total number of cases is inconsistent with cancer projections that anticipate increases in cases, driven by ageing of the US population between 2020 and 2050.6 The USCS data also show that incidence rates decreased in 2020 for many cancers, including screen-detectable cancers. From 2019 to 2020, new cancer cases decreased for female breast cancer (from 132 to 119 per 100000 women), lung cancer (from 54 to 47 per 100000 people), colorectal cancer (from 37 to 33 per 100000 people), and cervical cancer (from 8 to 7 per 100000 women). Pandemic-related reporting delays to cancer registries For more on the SDI see https://www.graham-center.org/ maps-data-tools/socialdeprivation-index.html For the 2020 USCS data see https://www.cdc.gov/cancer/ dataviz For more on racial classification in the USCS see https://www. cdc.gov/cancer/uscs/technical_ notes/interpreting/race. htm#AIAN For more on the USCS data sources and reporting see https://www.cdc.gov/cancer/ uscs/technical_notes/data_ sources/incidence.htm See Articlespage 855
Comment 826 www.thelancet.com/oncology Vol 24 August 2023 might have disproportionately affected rates for cancer sites often diagnosed in outpatient settings, such as prostate and melanoma.7 As we continue to monitor changes in cancer incidence patterns that began during the COVID-19 pandemic, several issues should be considered. For example, progress in cancer control is often measured with use of population-based surveillance data from USCS; prepandemic, these data would typically be used to assess whether reductions in incidence have been achieved due to widespread uptake of effective prevention and treatment. The reduced cancer incidence rates observed in the USCS 2020 dataset are likely to be a result of pandemic-disrupted health services, which led to delays and reductions in cancer screening, diagnosis, and reporting to some central cancer registries.1,4,7 These and other data suggest that we might need to emphasise early detection in upcoming years, especially among populations that historically have lower screening coverage, including people living in under-resourced areas, or who do not have health insurance coverage.2,4,8 In addition to incidence, cancer mortality trends might be affected by the COVID-19 pandemic in years to come. COVID-19 was the third leading cause of death in 2020 and 2021, after heart disease and cancer in the US population. Some people with cancer might have died from COVID-19 or other infectious or chronic illnesses during the pandemic. This was evident in an analysis of mortality data from January, 2018, to July, 2022, showing that an excess number of people with cancer died from COVID-19 and other diseases.9 Clinicians and public health professionals can help mitigate the effects of the pandemic by ensuring patients return to regular health care and screening and receive timely diagnosis and treatment. For instance, at-home interventions, such as home-delivered faecal immunochemical tests, might help to expand access and ensure people remain up to date with colorectal screening in a variety of situations.10 Other evidence-based strategies, such as those outlined in the CDC’s Cancer Screening Change Package, might help providers and public health professionals to appropriately increase their screening services in the post-COVID-19 pandemic era. As these practices are scaled up, monitoring population-based nationwide surveillance could help to assess which strategies are working to reduce cancer burden, particularly for populations disproportionately affected by the COVID-19 pandemic. I declare no competing interests. The findings and conclusions in this Comment are those of the author and do not necessarily represent the official position of the Centers for Disease Control and Prevention. Julie S Townsend jtownsend@cdc.gov Division of Cancer Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA 30341, USA 1 Chen RC, Haynes K, Du S, Barron J, Katz AJ. Association of cancer screening deficit in the United States with the COVID-19 pandemic. JAMA Oncology 2021; 7: 878–84. 2 Fedewa SA, Star J, Bandi P, et al. Changes in cancer screening in the US during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open 2022; 5: e2215490. 3 Patel MI, Ferguson JM, Castro E, et al. Racial and ethnic disparities in cancer care during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open 2022; 5: e2222009. 4 Han X, Yang NN, Nogueira L, et al. Changes in cancer diagnoses and stage distribution during the first year of the COVID-19 pandemic in the USA: a cross-sectional nationwide assessment. Lancet Oncol 2023; 24: 855–67. 5 Fuemmeler BF, Shen J, Zhao H, Winn R. Neighborhood deprivation, racial segregation and associations with cancer risk and outcomes across the cancer-control continuum. Mol Psychiatry 2023; 28: 1494–501. 6 Weir HK, Thompson TD, Stewart SL, White MC. Cancer incidence projections in the United States between 2015 and 2050. Prev Chronic Dis 2021; 18: E59. 7 Centers for Disease Control and Prevention. US Cancer Statistics: highlights from 2020 mortality and incidence with comparison to 2019 incidence to assess the effect of the COVID-19 pandemic. US Cancer Statistics Data Brief, no 35, 2023. https://www.cdc.gov/cancer/uscs/about/data-briefs/no35USCS-highlights-2020.htm (accessed June 29, 2023). 8 Ruth L, Alongi, J, Robitscher, J. Confronting the health debt: the impact of COVID-19 on chronic disease prevention and management. Health Affairs Blog, Sept 17, 2021. https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/ forefront.20210914.220940 (accessed July 5, 2023). 9 Henley SJ, Dowling NF, Ahmad FB, Ellington TD, Wu M, Richardson LC. COVID-19 and other underlying causes of cancer deaths—United States, January 2018–July 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022; 71: 1583–88. 10 Arena L, Soloe C, Schlueter D, et al. Modifications in primary care clinics to continue colorectal cancer screening promotion during the COVID-19 pandemic. J Community Health 2023; 48: 113–26. For more on US mortality estimates for 2021 see https:// stacks.cdc.gov/view/cdc/122516 For the CDC Cancer Screening Change Package see https:// www.cdc.gov/cancer/dcpc/ resources/change-packages/ index.htm Victor Habbick Visions/Science Photo Library
Comment www.thelancet.com/oncology Vol 24 August 2023 827 Radiotherapy is one of the main treatments for solid tumours, with more than 50% of patients receiving radiotherapy as part of their treatment. Radiotherapy for head and neck cancer has undergone immense technological advancements, resulting in targeted delivery of radiation to tumour tissues while minimising toxicity to normal tissue. With the use of advanced imaging techniques, such as CT and MRI, radiation oncologists can create detailed three-dimensional models of the tumour and surrounding structures. This allows for precise delineation of tumour boundaries and critical organs, aiding in the development of optimal treatment plans. With the use of intensity-modulated radiotherapy (IMRT), radiation beams of varying intensities can be delivered from multiple angles, allowing for precise dose modulation. This technique helps spare healthy tissues while delivering higher radiation doses to the tumour, improving treatment outcomes and minimising side-effects. In previous work, the UK group led by Christopher Nutting provided evidence that parotid-sparing IMRT was successful in reducing the incidence and severity of xerostomia.1 Xerostomia is now a much less common complaint, but has been replaced by another toxicity that severely affects quality of life: dysphagia.2 Dysphagia, or difficulty in swallowing, is a common side-effect of head and neck cancer treatment, including radiotherapy. Optimising IMRT for dysphagia involves specific considerations to minimise the effect on swallowing function. To this end, in The Lancet Oncology, Christopher Nutting and colleagues3 report the findings of the DARS trial, a randomised phase 3 study comparing dysphagia-optimised IMRT (DO-IMRT) with standard IMRT in patients with head and neck cancer. Establishing dose constraints for the organs at risk is essential to reduce the risk of radiation-related dysphagia. These constraints define the maximum radiation dose that specific structures can receive without excessive toxicity. In this study, DO-IMRT was achieved by sparing part of the pharyngeal constrictor muscle from high-dose radiotherapy. The study showed superior swallowing function in patients with head and neck cancer after DO-IMRT compared with standard IMRT, as determined by the primary outcome measure, the MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) score at 12 months after treatment. The MDADI score is a validated patientreported outcome based on 20 questions.4 The study showed a significant difference of 7·2 points (95% CI 0·4–13·9) between the treatment groups, which was less than the predefined clinically significant difference of 10 points. The 10-point cutoff was based on the findings from Hutcheson and colleagues,5 concluding that a 10-point between-group difference in composite MDADI scores is associated with clinically meaningful betweengroup differences in swallowing function. However, several other patient-reported and physician-reported secondary endpoints favoured DO-IMRT over standard IMRT in the DARS trial. Considered together with the non-randomised trial from Feng and colleagues6 and the results from a phase 2 study from Schwartz and colleagues,7 there is now compelling evidence that the risk of dysphagia after head and neck radiotherapy can be reduced with this technology, without increasing the risk of local recurrences. However, it remains unclear which patients are likely to benefit most from DO-IMRT. In the DARS trial, only the part of the pharyngeal constrictor muscle that did not overlap with the clinical target volume was spared. However, other groups clinically validated swallowingsparing IMRT by reducing the mean dose to the entire organ at risk.8 For a parallel organ such as the pharyngeal Improving functional outcomes for patients with head and neck cancer Nigel Downer/SPL Published Online July 6, 2023 https://doi.org/10.1016/ S1470-2045(23)00281-4 See Articles page 868
RkJQdWJsaXNoZXIy MTk3NTQxMg==